Vraag je eigen Groendus laadpas aan

Vragen over de Groendus laadpas? Neem contact met ons op.

085 - 401 34 70

Met het invullen van dit formulier geef je Groendus toestemming om de ingevulde gegevens op te slaan. Na het ontvangen van de aanvraag sturen we de laaddruppel zo snel mogelijk toe.

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straat + huisnummer*

Postcode*

Plaatsnaam*

E-mail*

Telefoonnummer*

Vraag je een laadpas aan op naam van een bedrijf of organisatie?

Vul dan onderstaande gegevens in.

Bedrijfsnaam

Straat + huisnummer (bedrijf)

Postcode (bedrijf)

Plaats (bedrijf)

E-mail (voor facturatie)

Telefoonnummer (bedrijf)

Betaalgegevens

IBAN nr.*

BIC Code

Naam rekeninghouder*

Opmerkingen

Met de ondertekening van deze aanvraag machtig ik Groendus tot doorlopende automatische incasso van de verschuldigde periodieke bedragen als gevolg van het gebruik van de laadpas. Met de ondertekening van deze aanvraag ga ik tevens akkoord met de algemene voorwaarden van Groendus.*

Ik ga akkooord